主任医师 博士生导师
浙江大学医学院附属第二医院肿瘤内科主任
教育部恶性肿瘤预警与干预重点实验室副主任
中国临床肿瘤协会（CSCO）理事
CSCO结直肠癌专家委员会副主任委员
中国抗癌协会大肠癌专业委员会常务委员、遗传学组组长
浙江省抗癌协会家族遗传性肿瘤专委会主任委员
Q1：《结直肠癌分子病理检测临床实践指南（2025版）》在临床实践中的重要性体现在哪些方面？如何帮助医生优化结直肠癌患者的精准诊疗路径？
袁瑛教授：
在我国结直肠癌诊疗实践中，基因检测对制定精准治疗方案、评估预后及识别遗传风险具有重要临床价值。然而现状分析显示，当前结直肠癌患者中RAS/BRAF基因检测与微卫星不稳定性（MSI）检测的临床普及率仍显不足，两项指标的检测率均低于50%，提示我国在肠癌分子诊断领域仍存在较大提升空间。
从临床应用角度，系统开展分子检测可为个体化治疗提供关键决策依据。对于转移性结直肠癌患者，明确RAS/BRAF突变状态可指导靶向药物的合理选择；MSI-H/dMMR检测则能有效筛选免疫检查点抑制剂治疗的潜在获益人群。值得注意的是，尽管HER2扩增、RET/NTRK基因融合及POLE/POLD1突变等基因突变发生率很低，但相关靶向治疗的疗效非常突出，可以显著改善此类患者的生存预后。因此通过分子检测手段，有助于从广泛患者群体中精准识别这些特殊分子亚型，进而为患者提供匹配的靶向治疗机会。
Q2：尽管RAS、BRAF和MSI等关键分子标志物的检测率在我国仍有较大提升空间，但在实际操作中遇到了哪些主要障碍？我们应该怎样克服这些障碍？
袁瑛教授：
临床医生需持续提升专业认知，充分理解基因检测对制定个体化治疗方案的核心价值，这是推动检测普及的首要前提。这要求临床医师既要系统掌握分子检测的临床应用指征，充分了解基因检测的必要性和重要性，同时也要主动践行精准诊疗理念。与此同时，随着患者群体对疾病认知水平的显著提升，主动提出基因检测需求的患者比例持续增长，这已成为我国肿瘤诊疗领域近十年来的重要转变。在医患双方共同重视的驱动下，检测率的提升具备现实可行性。
当前检测成本仍存在显著经济负担，常规检测项目费用约5000-6000元，而大panel NGS检测费用普遍在万元以上。对于多数普通家庭而言，此类支出尚未纳入医保报销范畴，加剧了现实压力。推动关键瘤种核心基因检测项目的医保覆盖，将成为提升分子检测临床普及率的重要突破口。
Q3：指南特别强调多学科协作（MDT）的重要性，临床中应如何落实这一理念？
袁瑛教授：
MDT模式在我国临床实践中的发展已逾十余年，其中病理科医师作为核心成员正发挥日益关键的作用。现代病理科医师不仅具备深厚的分子病理学专业素养，更能系统解析基因变异特征及其对治疗决策的影响，为临床提供精准的分子分型解读与个体化治疗建议。在病理医师深度参与的MDT中，关于检测标本类型选择、检测时机把控以及检测技术平台的临床决策均能得到更专业的指导。
当前MDT模式已衍生出"分子MDT"新型态，由病理科与肿瘤内科专家协同主导，重点聚焦于分子检测结果的临床转化应用。此类模式在肺癌领域已形成成熟体系，现正逐步向结直肠癌等瘤种延伸，我院（浙江大学医学院附属第二医院）也在逐步推广当中。从实践效果看，MDT机制不仅优化了诊疗决策流程，更重要的是通过多学科知识交融，系统性地强化了临床医师对基因检测必要性的认知，促使规范化检测理念渗透至日常诊疗行为，这对提升基因检测率具有重要推动作用。
Q4：请您从临床医生的角度，针对指南更新分享下您的看法。
袁瑛教授：
在临床实践中，首要任务是建立规范的分子检测理念，同时需结合患者个体情况灵活推荐检测方案。例如，针对结直肠癌患者，临床医生可选择推荐核心基因检测，或根据病情需要建议进行覆盖数百个基因的NGS大panel检测。如何在不同临床场景下合理选择检测方案，是每个医生需要审慎考量的问题。此外，正确解读检测报告的可靠性及其对治疗方案的指导价值，同样需要医生具备专业判断能力。
对于特殊人群的检测选择及其家庭影响，临床医生需具备更深层次的认知。以遗传性结直肠癌为例，这类疾病具有显著的遗传背景，典型代表包括林奇综合征（LS）和家族性腺瘤性息肉病（FAP）。此类患者的基因检测与普通患者的肿瘤组织检测存在本质区别：普通患者的检测主要用于指导靶向药物选择及治疗方案制定，而遗传性患者的检测不仅关乎自身治疗，更涉及家系成员的遗传风险管理。通过胚系基因检测明确致病突变后，需对未发病的携带者实施终身监测，并为育龄期成员提供遗传阻断方案。这意味着临床医生在关注患者个体治疗的同时，还需延伸至家系成员的健康管理，这对医生的遗传咨询及跨学科协作能力提出了更高要求。
今日说精准临床篇：陈功教授访谈
陈 功 教授
中山大学肿瘤医院
中山大学肿瘤医院结直肠科副主任
主任医师 博士生导师
中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌专家委员会秘书长兼副主任委员
亚洲临床肿瘤学联盟（FACO）副秘书长
广东省抗癌协会大肠癌专业委员会主任委员
中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员
中国抗癌协会大肠癌专业青年委员会副主任委员
2015-2018年美国临床肿瘤学会（ASCO）学术委员会委员
CSCO全国胃肠道间质瘤专家委员会委员、胃肠胰神经内分泌肿瘤专家委员会委员
中国医师协会结直肠外科医师分会常务委员
中国研究型医院协会肿瘤MDT专委会副主任委员
中国医师协会结直肠肿瘤专委会肝转移分会副主任委员
美国临床肿瘤学会（ASCO ）会员、欧洲肿瘤学会（ESMO）会员
广东省胃肠外科学会委员
2019年人民网及健康时报举行的第三届国之名医
CSCO结直肠癌指南专家组秘书、执笔人
《NCCN直肠癌指南》中文版（人民卫生出版社出版）副主译
《中外胃肠外科杂志》编委；《癌症》、《中华医学》杂志英文版、《中华肿瘤杂志》特约审稿专家；
欧洲《Annals of Oncology》杂志结直肠癌中文版编委；美国《The Oncologist》杂志中文版编委
《新英格兰医学杂志》中文版《医学前沿》特约述评专家及编辑委员会委员
第一或通讯作者发表论文30余篇，SCI收录17篇，包括Dis colon & rectum, J Cancer Res Clin Oncol, Ann Oncol, Int J Colorectal Dis, BMC Cancer, British J Cancer, Plos ONE, Chinese Journal of Cancer, Scientific Report, Japanese Journal of Clinical Oncology, 中华医学杂志等
中山大学肿瘤医院结直肠科副主任
主任医师 博士生导师
中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌专家委员会秘书长兼副主任委员
亚洲临床肿瘤学联盟（FACO）副秘书长
广东省抗癌协会大肠癌专业委员会主任委员
中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员
中国抗癌协会大肠癌专业青年委员会副主任委员
2015-2018年美国临床肿瘤学会（ASCO）学术委员会委员
CSCO全国胃肠道间质瘤专家委员会委员、胃肠胰神经内分泌肿瘤专家委员会委员
中国医师协会结直肠外科医师分会常务委员
中国研究型医院协会肿瘤MDT专委会副主任委员
中国医师协会结直肠肿瘤专委会肝转移分会副主任委员
美国临床肿瘤学会（ASCO ）会员、欧洲肿瘤学会（ESMO）会员
广东省胃肠外科学会委员
2019年人民网及健康时报举行的第三届国之名医
CSCO结直肠癌指南专家组秘书、执笔人
《NCCN直肠癌指南》中文版（人民卫生出版社出版）副主译
《中外胃肠外科杂志》编委；《癌症》、《中华医学》杂志英文版、《中华肿瘤杂志》特约审稿专家；
欧洲《Annals of Oncology》杂志结直肠癌中文版编委；美国《The Oncologist》杂志中文版编委
《新英格兰医学杂志》中文版《医学前沿》特约述评专家及编辑委员会委员
第一或通讯作者发表论文30余篇，SCI收录17篇，包括Dis colon & rectum, J Cancer Res Clin Oncol, Ann Oncol, Int J Colorectal Dis, BMC Cancer, British J Cancer, Plos ONE, Chinese Journal of Cancer, Scientific Report, Japanese Journal of Clinical Oncology, 中华医学杂志等
Q1：作为一位结直肠癌领域的外科专家，您如何看待新版《结直肠癌分子病理检测临床实践指南》的发布？您认为该指南最突出的特点是什么？
陈功教授：
当前癌症治疗已全面迈入精准医学（Precision Oncology）时代，其最具代表性的特征在于通过分子标志物对疾病进行精细化分类。这种"分类即精准"的理念，核心在于依据不同的分子标签和生物标志物将疾病划分为具有特征性的亚型。正是基于这一认知，我们从最初制定《分子病理检测专家共识》到如今的指南版本更新，始终致力于推动精准医学理念在肿瘤临床实践中的贯彻实施。
相较于肺癌、乳腺癌等瘤种在精准治疗领域的快速发展，结直肠癌的精准化进程虽稍显滞后，但自2013年明确RAS基因状态与抗EGFR单抗疗效的相关性这一里程碑式发现以来，该领域已正式步入分子分型指导治疗的精准医学时代。此次指南更新的必要性主要体现在两方面：首先，随着分子分型技术的持续进步，基于生物标志物的精准治疗方案不断取得突破；其次，随着更多跨瘤种靶向药物的研发和临床应用，"异病同治"的治疗理念得以深化实践。正是这两大发展趋势，决定了指南需要建立1-3年周期的定期更新机制，以保持与临床转化研究进展的同步。
Q2：对于接受过手术治疗的结直肠癌患者，您认为分子病理检测在术后管理和随访过程中的作用是什么？
陈功教授：
从外科视角出发，结直肠癌围手术期的分子检测应优先关注错配修复系统与微卫星不稳定（MMR/MSI）检测，这一检测体系在临床实践中具有多维价值，不仅能够评估患者预后分层，还可为治疗决策提供关键依据：其一是筛选适合新辅助或辅助免疫治疗的人群，特别是在局部进展期（如T4期或III期）患者中，MSI-H状态已成为新辅助免疫治疗的重要指征；其二是预测5-FU类药物的辅助化疗疗效；其三作为Lynch综合征的初筛工具，通过识别错配修复缺陷启动遗传性肿瘤的家系管理。基于这些临床价值，国内外指南均强制要求对所有结直肠癌患者实施术前检测，若术前未完成则术后必须补测，检测方法可采用免疫组化或PCR技术。相较之下，早期患者（Ⅰ-Ⅲ期）的RAS/BRAF检测目前尚未被常规推荐，因其主要作为疗效预测指标，而非直接影响辅助治疗决策。
在术后管理体系中，循环肿瘤DNA（ctDNA）监测逐渐显现其独特作用。通过组织先验（tumor-informed）检测建立个体化监测方案，可有效识别微小残留病灶（MRD），这一技术已被纳入最新指南作为辅助化疗决策的参考依据。特别是在高危II期和III期患者中，基于DYNAMICⅡ研究证据，ctDNA阳性患者可能从强化治疗中获益，而阴性患者或可避免过度治疗。此外，关于POLE/POLD1突变检测，虽在2025版NCCN指南中已被推荐用于晚期肠癌一线治疗决策，但在围手术期应用仍属探索阶段。对于有条件接受新辅助治疗的患者，除MSI状态外，可考虑补充检测POLE/POLD1突变以指导治疗选择。
Q3：指南中提出当前RAS、BRAF 和微卫星不稳定性（MSI）等关键分子标志物的检测率在我国仍存在较大提升空间。患者对基因检测的重要性的认知是一个很重要的影响因素，您认为我们应采取哪些措施来提升患者基因检测的接受度？
陈功教授：
从临床实践的角度出发，提升患者对基因检测的接受度需要切实解决其核心关切——检测能带来怎样的实际获益。当患者询问"做这个检测对我有什么帮助"时，这本质上是在寻求医疗决策的临床价值锚点。当前检测项目普遍自费的现状，如NGS检测即使在晚期肠癌患者中也多未纳入医保，使得医患沟通中必须建立清晰的临床获益逻辑。对于晚期肠癌患者，通过阐明检测结果与靶向治疗方案的直接关联，比如通过RAS/BRAF检测决定是否使用西妥昔单抗或贝伐珠单抗等，往往能获得较高依从性，因为这种疗效预测型检测直接关系患者的治疗选择。
此外，临床医生需要区分预后预测与疗效预测的本质差异。预后指标如同"生命预言"，即使提示不良结局却缺乏干预手段，易引发患者焦虑。而疗效预测指标则属于"命运改写器"，如MSI检测指导免疫治疗应用、ctDNA监测调整辅助化疗策略等。以结直肠癌术后管理为例，III期患者传统需常规化疗，但MRD阴性者或可豁免治疗；II期患者本不需化疗，但MRD阳性者可能需要强化干预。这种基于检测结果改变标准诊疗路径的能力，正是驱动临床推广的核心动力。
检测项目的临床转化需满足三个关键要素：首先是治疗干预的可行性，如NTRK抑制剂在肺癌领域的成功应用促使结直肠癌开展相应检测，形成“异病同治”模式；其次是检测成本效益比，当前MRD检测单次费用逾万元的经济负担，需要与改变治疗决策带来的临床获益相平衡；最后是检测技术的标准化和可重复性，如结直肠癌共识分子分型（CMS）虽具科研价值，但复杂的检测流程阻碍了临床转化。只有当检测体系同时具备临床效用、经济合理性和技术可及性时，才能真正实现从实验室到病床的跨越，在临床中发挥效用。
今日说精准临床篇：周建凤教授访谈
周建凤 教授
北京协和医院
北京协和医院肿瘤内科副主任医师
医学博士，硕士生导师
中国研究型医院学会肿瘤专业委员会常务委员
中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会消化肿瘤综合诊治学分会委员
北京肿瘤防治研究会消化肿瘤专业委员会常务委员
中国医师协会结直肠肿瘤专委会结直肠癌肝转移专委会委员
北京肿瘤学会结直肠肿瘤专委会委员
《中国药物警戒》杂志编委
北京协和医院肿瘤内科副主任医师
医学博士，硕士生导师
中国研究型医院学会肿瘤专业委员会常务委员
中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会消化肿瘤综合诊治学分会委员
北京肿瘤防治研究会消化肿瘤专业委员会常务委员
中国医师协会结直肠肿瘤专委会结直肠癌肝转移专委会委员
北京肿瘤学会结直肠肿瘤专委会委员
《中国药物警戒》杂志编委
Q1：对于临床医生来说，如何有效应用这份指南推荐，来制定高效的分子检测策略以实现结直肠癌的精准诊疗？
周建凤教授：
本指南虽由病理学专家执笔，但全程整合了肿瘤内科、外科、放疗科等临床专家的实践经验，形成具有直接临床指导价值的操作规范。指南明确规定了不同分期结直肠癌患者的分子检测策略：对于晚期（Ⅳ期）患者，强烈推荐在初始治疗前完成RAS/BRAF检测，该结果将直接指导靶向治疗及预后评估；而Ⅱ-Ⅲ期患者则建议通过该检测进行复发风险评估。关于MMR/MSI检测，指南要求所有Ⅱ-Ⅳ期患者均需完成此项检测。
临床医生作为一线接诊者，需重点掌握以下要点：首先应熟悉不同分子检测的标本要求，在样本有限的情况下合理规划检测优先级；其次需准确理解检测方法的技术特点及其提供的信息类型，确保检测结果能有效支持临床决策。此外，需特别关注检测报告中的质控指标，这对正确解读结果至关重要。指南还着重强调临床与病理科室的协作机制，要求双方建立常态化沟通渠道，共同提升检测结果的临床应用价值。
Q2：指南对ctDNA 液体活检技术的临床应用推荐有哪些重要更新？如何平衡其优势与局限性？
周建凤教授：
本指南对ctDNA液体活检技术的临床应用进行了重要更新。指南明确了ctDNA检测的临床意义：结直肠癌根治术后通过ctDNA监测分子残留病灶（MRD）有助于评估患者术后预后，并可能指导治疗决策。研究数据显示，ctDNA-MRD阳性患者的复发风险显著升高，且不同研究结论具有较高一致性。对于Ⅱ期患者，若MRD检测结果为阴性，可能减少不必要的辅助化疗；而对于晚期患者，ctDNA的动态监测可为后续治疗方案的选择提供更精准的参考。
指南同时客观分析了该技术的优势与局限性：ctDNA液体活检具有无创性、可实时动态监测肿瘤克隆演变、揭示耐药机制等优势，为转移性结直肠癌的治疗调整和抗EGFR治疗再挑战提供指导。但也需注意其局限性，包括检测结果受多种因素影响以及目前标准化流程尚未完全建立的问题。指南特别强调检测过程中需严格执行质控标准，当检测结果与临床判断不一致时，应优先进行复核验证以确保结果可靠性。
Q3：未来结直肠癌精准诊疗的突破点可能集中在哪些领域？例如，新型分子标志物、ctDNA 动态监测或联合治疗策略？
周建凤教授：
未来结肠癌精准诊疗的突破主要聚焦在以下几个方向。在诊断方面，需持续探索新型分子标志物的诊疗价值，如已显现临床价值的NTRK融合、RET融合和POLE/POLD1突变等，同时，应持续挖掘更具特异性的新型分子标志物，以拓展精准治疗的靶点选择。
此外， ctDNA动态监测也是非常有前景的方向，需重点优化检测技术，提高检测的准确性和灵敏度，严格落实质控，拓展临床应用场景，包括复发预测、疗效评估和个体化治疗方案制定等。
在治疗方面，尽管目前肠癌已实现部分精准治疗，但是分子分型指导的精准治疗策略还有进一步的优化空间。对于dMMR/MSI-H晚期患者，需进行更加精准的分子分型，明确单药免疫治疗、双免疫联合治疗或免疫联合化疗/靶向治疗的最佳适用人群；此外，需基于患者临床病理特征探索治疗方案的优化组合，在提升疗效的同时最大限度降低治疗相关毒性。在这个过程中，深化多学科协作机制至关重要，通过病理科、内科、外科、影像科、介入科等科室高效协同、深入交流，实现信息共享，进而为患者提供更为精准、全面的诊疗方案。返回搜狐，查看更多